Formularz windykacji

Wysłanie wniosku jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez EuroOmega dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu odzyskania odszkodowania

(zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002.)

* Pole wymagane

mad4media user interface design

Dokument potwierdzający istnienie należności(numer, data i miejsce wystawienia):
Dane dłużnika:
Dane wierzyciela:
Termin i forma płatności:
A) Wartość transakcji wynikająca z dokumentu:
B) Rozliczona wartość transakcji w terminie płatności:
C) Rozliczona wartość transakcji po terminie płatności(data płatności, kwota):
Czy dokument zawiera podpis osoby upoważnionej do jego odbioru?
Czy wierzyciel podejmował próby odzyskania należności? (jakie, z jakim skutkiem)
Imię, nazwisko *
Rok urodzenia
PESEL
NIP
Adres
Telefon, e-mail *
Numer rachunku bankowego:
Proponowany termin spotkania:
Przekazane kserokopie dokumentów:
W jaki sposób dowiedział się Pan/Pani o istnieniu firmy?
Skany faktur:
-
-
-
-